II. Psikolojik Değerlendirme:

Psikiyatrik görüşmeye ek olarak kişilik testleri ve çeşitli sorun alanlarında bilgi toplamak için özel ölçekler kullanılmaktadır.

Cinsel İlgi ve İstek Bozuklukları

Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde cinsel fantezilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması, hiç olmaması ile karakterizedir. Cinsel ilgi ve istek azalmasının erkekte erektil yetmezliğe yol açması nedeniyle bu yakınma ile başvuru nadirdir. Kadınlar arasında ise en sık rastlanan başvuru nedenidir. Cinsel ilgi ve istek, kadınlar arasında büyük farklar göstermektedir. Bireyde, bir cinsel işlevin azalmış olduğunu söyleyebilmek için bu işlevin aynı bireyde daha önceki düzeyini bilmek gerekir. Böylelikle sorunun birincil veya ikincil nitelikte olduğu da anlaşılacaktır.
Cinsel ilgi ve istek düzeyi yalnızca partnerle ilişkiye girme sıklığına bakılarak değerlendirilemez. Mastürbasyon sıklığı, karşı cinse olan ilgi, cinsel hayal ve fantazileri ve cinselliğe ilişkin düşünceleri de araştırılmalıdır. Böylelikle sorunun durumsal ya da total olduğu da anlaşılacaktır.
Bireyin cinsel ilgi ve istek azlığını bir sorun olarak algılayıp algılamadığı araştırılmalıdır. Bazı bireyle çözümünü, kendinden çok eşini memnun etmek için istiyor olabilir. Bazı durmlarda ise kişide ilgi ve istek azlığı olmadığı halde, eşindeki artmış istek nedeniyle görece bir azlık sorunu tanımlanabilir.
Birincil cinsel ilgi ve istek azlığının nedenleri arasında olumsuz cinsel yaşam deneyimleri ve endokrin bozuklukla, ikincil cinsel ilgi ve istek azlığının oluşumunda ise eşler arasındaki sorunlar daha çok rol oynamaktadır. İkincil cinsel ilgi ve istek azlığı, geçirilmiş depresyonu ya da doğum gibi fizyolojik bir olayı izleyerek ortayla çıkabilir. Çiftin cinsel yaşamının giderek olağanlaşması, cinsel hayal ve fantazi eksikliği gibi durumlar ikincil bir cinsel ilgi ve istek azlığına neden olabilir. Azalmış cinsel ilgi ve istek azlığı cinsel işlev bozukluklarına oranla tedaviye dirençli bir gruptur. Seks terapileri ile evlilik terapilerinin kombinasyonu, yalnızca seks terapileri ile alınan sonuçlardan çok daha olumlu bulunmuştur.

Kadında Cinsel Uyarılma Bozuklukları

Cinsel aktivitenin uyarılma aşamasında fizyolojik değişikliklerin olmamasına bağlı bir bozukluktur. Uyarılma aşamasında genitallere yönelen kan akımı ve damarlardaki yerel değişiklikler vaginal dolgunluğa ve lubrikasyona yol açar. Cinsel uyarılma bozukluğunda tüm uyarma veya uyarılma çabalarına karşın fizyolojik değişiklikler oluşmamakta ve uyarılma ile ilgili haz verici duyumlar alınamamaktadır. Bu bozukluk genellikle cinsel ilgi ve istek azlığı ve orgazm bozukluğu ile birlikte olup cinsellik konusunda belirgin inhibisyonları olan kadınlarda görülür.

Erektil İşlev Bozukluğu

Erektil yetmezlik cinsel aktiviteyi tamamlamak için gerekli ereksiyonun oluşmasında veya sürdürülmesinde ortaya çıkan tekrarlayıcı ve inatçı yetersizlik olarak tanımlanabilir. Koitusu gerçekleştirebilecek nitelikte ereksiyona ulaşamayan ya da sürdüremeyen bireyler primer, en az bir kez başarılı ilişkide bulunmuş olanlar ise sekonder erektil bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Cinsel işlev bozuklukları arasında tedavi amacıyla başvuru nedenleri arasında en sık görülenidir. Erişkin erkek popülasyonunun % 10 – 20’sinde görülmekte ve 60 yaşından sonra belirgin olarak artmaktadır. Yaşamın bir döneminde benzeri bir güçlükle en az bir defa karşılaşan erkeklerin oranı ise % 70 – 75’lere ulaşmaktadır. Bu oranlar erektil yetmezliğin ancak tekrarlayıcı ve inatçı özellikler gösterdiği zaman patolojik olarak kabul edilmesi gerektiğini göstermektedir.

Görüşme sırasında özellikle üzerinde durulması gereken noktalar:
. Ereksiyon hiç mi oluşmuyor, yoksa belirli bir noktada mı kayboluyor?
. Erektil yetmezlik ilk cinsel aktiviteden beri mi var, yoksa tetikleyici etkenlerle mi ortaya çıkıyor?
. Erektil yetmezlik yavaş yavaş mı, yoksa aniden mi ortaya çıkmış?
. Sabah ereksiyonları var mı?
. Uygun yer, uygun zaman, uygun kişi gibi koşulların varlığında ereksiyon kusuru oluşuyor mu?

Yan etki olarak ereksiyon kusuru oluşturabilecek bir ilacın yakın geçmişte ya da halen kullanılıyor olması, tabloya eşlik eden psikiyatrik bozukluk öyküsünün varlığı organik-fonksiyonel ayırımını yapmayı güçleştirmektedir. Bu nedenle, psikolojik ve organik faktörlerin tabloya katkısı tanımlanarak ayırıcı tanıyı yapmak gerekmektedir.

Ereksiyon bozukluğunun depresyon ve anksiyete ile ilişkisinde hangisinin diğerine neden olduğu ayırt edilmelidir.

Erektil bozukluğun ortaya çıkışında ve devamında en önemli psikojen etken performans ile ilgili olumsuz beklenti ve değerlendirmelerdir. Bireyin performansının yetersiz olacağına ilişkin beklentisi ve yetersiz performans sonucunda ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ile ilgili düşünceleri zaman içinde yoğun anksiyeteye veya erektil bozukluğa yol açabilmektedir.

İnhibe Kadın Orgazm Bozukluğu

Orgazm sorunu genellikle orgazmla ilgili bilgi ve beklentilerle ilintili olarak yaşanmaktadır. Masters ve Johnson’un araştırmaları sonucunda elde ettikleri önemli bulgulardan biri cinsel birleşme sırasındaki orgazm ile, klitoral uyarılma sonucu (mastürbasyon gibi) oluşan orgazm arasında fizyolojik farkın bulunmadığıdır. Bazen kadındaki orgazm güçlüğünün temel nedeni, erkekteki erken boşalmadır. Bu nedenle orgazm sorunundan yakınan kadına sorunun hangi koşullarda ortaya çıktığı sorulmalıdır.
Orgazm sorunu ele alınırken öncelikle birincil ve ikincil, durumsal veya total olup olmadığı araştırmalardır. Durumsal olanda kadın mastürbasyon sırasında orgazm olabilirken, partneriyle orgazmı yaşayamadığından yakınır. Birincil bozuklukta ise kadın ilk cinsel deneyiminden başlayarak hiç orgazm olmamıştır. İkincil durumsal orgazm bozuklukları sıklıkla eşle genel ilişkilerdeki güçlüklerin bir yansıması olarak ortaya çıkmaktadır. İkincil cinsel ilgi ve istek bozukluğunun sonucu olarak ortaya çıkan orgazm bozukluklarında tedavi cinsel ilgi ve istek bozukluğuna odaklanmalıdır.

Erken Boşalma (Prematür Ejakülasyon)

Erken boşalma, genellikle eşin cinsel doyuma ulaşmasından önce oluşan ejakülasyon olarak tanımlanabilir. İlk kez ilişkiye giren genç erkeklerde sık görülür. Sorunun hafif yaşandığı durumlarda en iyi ölçüt cinsel birleşmenin her iki eş için tatmin edici olup olmadığının sorgulanmasıdır. Erken boşalma genellikle birincil bir sorundur. Erken boşalma, gerginlik, stres ve seyrek cinsel ilişki sonucu geçici ve ikincil bir sorun olarak da ortaya çıkabilir.

Boşalma Yetmezliği (Retarde Ejakülasyon)

Yoğunluğu ve süresi yeterli bir cinsel etkinlik sırasında, olağan bir cinsel uyarılma evresi sonrası, sürekli ya da yineleyici bir biçimde orgazmın gecikmesi ya da olmaması şeklinde tanımlanır.
Boşalmanın hiç olmaması (mastürbasyon, uyku ve cinsel ilişki sırasında), kısmen oluşması (mastürbasyonda oluşan ancak cinsel partnerle ilişkide gerçekleşmeyen boşalma) ya da uzun süren bir uyarılma veya cinsel birleşmeye karşın ejakülasyonda gecikme şeklinde ortaya çıkabilir. Boşalmanın hiç olmaması çoğu kez organik patolojiye işaret eder. Bazı ilaçların kullanımı boşalmayı geciktirebilmektedir. Benzer bir tablo olan retrograd ejakülasyonda orgazm duyumu alınmakta ancak penisten dışarıya bir ejakülat çıkmamaktadır. Mesanedeki iç sfinkter aktivitesinin inhibe olması sonucu ejakülatın mesane için atılmasıyla oluşan genellikle prostatektomi, diyabet, nöroleptik kullanımı gibi organik nedenlere bağlı ortaya çıkan bir sorundur. Seminal sıvı içermesi nedeniyle ilişkiden sonraki idrarın bulanık gelmesi tanıda değerli bir bulgudur.


Cinsel Ağrı Bozuklukları

1. Vaginismus : Vajen girişindeki kasların spazmı sonucu, cinsel birleşme girişiminin olanaksız hale geldiği ya da son derece ağrılı olduğu durumdur. Kasılmalar cinsel birleşme girişimine koşut olarak ortaya çıkmakta ve vaginismuslu kadın bu kasılmalar üzerinde kontrolü olmadığını düşünmektedir. Birincil tipte bir cinsel işlev bozukluğu olup, uygun biçimde tedavi edilmezse yaşam boyu sürebilir. Evlilik içi sorunlar tabloya eklenmemişse tedaviye iyi yanıt vermektedir.
Vaginismus, birincil bir cinsel işlev bozukluğu olmakla birlikte, nadiren vaginal travmalara, iyi yapılmamış epizyotomiye ya da tekrarlayıcı vaginal enfeksiyonlara ikincil olarak gelişebilir. Bu tür durumlarda cinsel birleşmenin ağrılı olması zaman içinde perine kaslarında spazma neden olarak ikincil vaginismus sorununa yol açabilir.
Vaginismuslu kadınların çoğunda vaginal penetrasyona ilişkin korku vardır. Bu nedenle vaginismuslu kadınlar tampon kullanmaz ve jinekolojik muayeneden kaçınırlar. Zaman zaman da doğum yapmayla ilgili korkular yaşarlar. Çoğu, genital bölgelerinin çirkin ve rahatsızlık verici bir görüntüsü olduğuna inanırlar. Vagenlerin çok küçük, penisin ise iri olduğunu düşündüklerinden cinsel birleşmenin ağrılı ve kanlı olacağından endişe ederler. Vaginismuslu olgularda çoğunlukla sınırlı da olsa uyarılma ve orgazm yaşarlar. Bu nedenle, cinsel birleşme sağlanmasa da doyurucu bir cinsel yaşam sürdürebilirler. Cinsel ilgi azalması ve orgazm bozukluğunun tabloya eklendiği durumlarda tedavi güçleşmektedir.
Vaginismus sorunu çözülmediğinde, eşlerinde erken boşalma, cinsel ilgi ve istek azalması ya da erektil yetmezlik gibi sorunların görülme sıklığı oldukça fazladır.
Vaginismusda, profesyonel yardım, konuyu bilen, seks terapilerinin yanı sıra evlilik terapileri konusunda da deneyimi olan terapistler tarafından verilmelidir.
Vaginismus sorunuyla ilgili bir başka gerçek, hekimlerin uygunsuz tedavi girişimleridir. Önerilen anestezik ve ağrı giderici pomatlar, hastanın ağrı duyacağına ilişkin beklentilerini artırmakta, himenektomi ise psikoterapötik yaklaşımları olumsuz yönde etkilemektedir. Bu tür fiziksel girişimleri ya da öğüt verici olmaktan öteye gitmeyen ve terapistten daha çok “baba” tavrını andıran “psikolojik” yaklaşımların yararı olmamakta, tersine kadındaki çaresizlik duygularını artırmaktadır. Sorunun özüne inmeyi amaçlayan psikoanalitik yönelimli yaklaşımlar ise tedavisi aciliyet gerektiren vaginismus sorunun çözümünü geciktirmekte ve hastanın umutsuzluk ve çaresizlik duygularını pekiştirebilmektedir.

2. Disparoni : Ağrılı cinsel birleşme anlamına gelir. Ağrı vagen girişinde hissediliyorsa etyolojide daha çok uyarılma eksikliği, vaginal infeksiyon ve Bartolin kisti gibi nedenler araştırılmalıdır. Ağrı derin penetrasyonla artıyorsa etyolojide vaginal veya pelvik infeksiyonlar, over patolojileri ve endometriozis gibi organik nedenler aranmalıdır. Ağrı cinsel birleşmenin süresi uzadıkça azalıyor ve kayboluyorsa uyarılma eksikliği düşünülmelidir. Çünkü süre uzadıkça uyarılmanın artmasına bağlı vaginal lubrikasyon artar, vagen kasları gevşer ve ağrı kaybolur. Sürenin uzaması ağrının şiddetini azaltmıyor, tersine artırıyorsa organik nedenlerin bulunma olasılığı artar.

Ağrılı Boşalma ve Dispareni: Nadir görülen bir bozukluktur. Ağrılı ejakülasyon genellikle uretra, prostat ve mesane infeksiyonu gibi durumlarda oluşur. Bu tür sorunu olan erkekler ejekülasyon sonrasında peniste yanma hissinden yakınırlar. Ağrılı ejakülasyon veya ejakülasyon sonrası oluşan ağrı, erkeğin ejakülasyonla ilgili kaygısı nedeniyle perine kaslarında spazm oluşmasına bağlanmıştır. Dispareninin nedeni çoğunlukla fiziksel olup, lokal bir infeksiyon veya frenulum yırtıkları en sık nedenlerdir.

Diğer (Başka Türlü Adlandırılamayan) Cinsel İşlev Bozuklukları

1. Cinsel Fobiler: Tek bir sorun olarak ortaya çıkabileceği gibi cinsel ilgi, istek ve uyarılma bozukluğu ile birlikte de görülebilir. Korkular, sınırlı olabileceği gibi, her türlü fiziksel yakınlaşmadan kaçınma gibi yaygın biçimlerde de görülebilir. Bu tür yaygın fobiler cinsel uyarılmayı tümüyle engellediğinden cinsel doyumu belirgin olarak azaltırlar. Cinsel fobilerin çoğu yanlış bilgi ve abartılı beklentilerle ilişkilidir.

2. Cinsel Doyum Bozuklukları: Cinselliğin önemli bir boyutu da verdiği doyumdadır. Bir bireyin cinsel yaşamının doyuruculuk düzeyi cinsel işlevlerinin niceliği kadar, eşler arasındaki ilişkinin niteliği ile de belirlenir.
Araştırmalar, cinsel doyum eksikliğinin, cinsel işlev bozukluklarından çok çeşitli cinsel güçlüklerle (yetersiz sevişme, zevke konsantre olamama gibi) daha yakından bağlantılı olduğunu ortaya koymaktadır.

3. Maskelenmiş Bozukluklar : Depresyon, çeşitli ilaçlar, bazı jinekolojik hastalıklar, anksiyete bozuklukları ve infertilite gibi durumlar cinsel işlev bozukluklarına neden olabilecekleri gibi mevcut cinsel işlev bozukluğunu da maskeleyebilirler.


TEDAVİ

İncelemeler sonunda sorunun kaynağının organik olduğuna karar verilen hastalarda uygun tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanmaktadır. Son yıllarda organik kaynaklı ereksiyon yetersizliklerinde penis protezi uygulamaları oldukça yaygınlaşmıştır.
Psikolojik tedaviler ise organik ve psikolojik kaynaklı tüm olgularda endikedir. Özellikle yeterince hazırlanmamış, psikolojik yardım almamış olgularda organik etyolojiye yönelik tedavilerin başarısı düşmektedir.
Psikolojik tedavilerde ilk adım, hastadaki hatalı bilgi ve inanışların düzeltilmesi olmalıdır. Bundan sonraki aşamada, günümüzde en yaygın kullanılan yöntem davranışçı kurama dayalı uygulamalardır. Özellikle prematür ejakulasyon ve performans anksiyetesinde başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Tedaviye, cinselliği yaşamada koitus, ejakulasyon gibi belirli bir noktaya yönelmemekle başlanabilir. Yaşamın bütünlüğü içinde cinsellik, çeşitli boyutlarıyla yaşanabilecektir. Bu nedenle öncelikle hastanın rahat olabilmesi sağlanmalıdır. Ancak, en önemli noktalardan birisi, hastaya "rahat ol" demek yerine nasıl rahat olunacağının öğretilmesidir. Burada da genellikle “gevşeme teknikleri” kullanılmaktadır. Tedavinin ileri aşamalarında hasta; çeşitli egzersizlerle kendi ve eşinin bedenini tanıma, korkusuzca dokunabilme, yaklaşabilmeyi öğrenecektir.
Endikasyon konulduğunda psikoanalitik, davranışcı ya da bilişsel psikoterapi teknikleri de kullanılmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Aydın, H. Psikiyatri Temel Kitabı, Cinsellik ve Cinsel İşlev, Bölüm 41(605-615)
2. Sungur, M. Psikiyatri Temel Kitabı, Cinsel İşlev Bozuklukları, Bölüm 42(617-637)
3. İncesu, C. Psikiyatri Dünyası, Cinsel İşlev Bozukluklarında İlk Basamak Değerlendirme ve Ayırıcı tanı, 3(2), 39-48, 1999
4. Bancroft J: Human sexuality and its Problems, 2nd edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989.